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皇冠赌场线上|女20岁,因头痛呕吐9天,意识障碍5天以静脉窦血栓形成收入N‐ICU

2020-01-11 12:48:30  阅读量:2625

摘要:再次复查头颅ct扫描,显示血肿较前扩大,停用肝素钠抗凝治疗,为进一步治疗,次日转入我院nicu。颅内压增高伴广泛脑损伤的最常见疾病之一是脑静脉系统血栓形成,其唯

 

皇冠赌场线上|女20岁,因头痛呕吐9天,意识障碍5天以静脉窦血栓形成收入N‐ICU

皇冠赌场线上,一、病历摘要:

患者女性,20岁,主因“头痛、呕吐9天,意识障碍5天”于2006年7月30日以“静脉窦血栓形成”收入神经内科重症监护病房(n‐icu)。患者入院前9天外出游玩回家后感头痛,随后呕吐10余次,进食后明显,不伴发热、精神异常、肢体活动障碍等。按“中暑”口服药物未见明显好转。

6天前接电话时突然右手无力,不能手持电话;右下肢力弱,行走费力;同时头痛剧烈,但意识清楚。当地医院头颅ct扫描提示“蛛网膜下腔出血”(图10-1),并收入院治疗。当晚23时30分突发意识不清、双眼上吊、四肢抽搐,持续3~4分钟自行缓解。如此反复发作多次,发作间期意识清楚,静脉注射地西泮、肌内注射苯巴比妥钠后偶见肢体抽搐发作,但体温增高(38.0℃),复查头颅ct扫描怀疑上矢状窦血栓形成(图10-2)。2天前再次复查头颅ct扫描,可见双侧顶叶脑出血(图10-3),经脑血管造影检查(图10-4)证实为上矢状窦血栓形成。即刻行局部机械碎栓及溶栓(注射尿激酶50万单位)术,术后肝素钠抗凝治疗,维持量以每小时400~2667u泵入,aptt维持在34.0~57.0秒。手术当晚呼吸不规则,予以气管插管和机械通气。1天前自主呼吸明显减少、减弱,心率92次/分,血压136/94mmhg;深昏迷;双侧瞳孔缩小,左侧直径2.5mm,右侧2.0mm,对光反射迟钝;其他脑干反射消失;刺激肢体无反应,腱反射减弱,病理征未引出。再次复查头颅ct扫描,显示血肿较前扩大,停用肝素钠抗凝治疗,为进一步治疗,次日转入我院n‐icu。

图10-1 头颅ct(2006‐7‐24)双侧放射冠大片低密度病灶,脑沟变浅,上矢状窦高密度血栓征象

图10-2 头颅ct(2006‐7‐25)双侧顶叶脑白质内大片低密度梗死,其内可见小片状出血

图10-3 头颅ct(2006‐7‐28,入院前2天)双侧顶叶脑白质内大片低密度梗死,其内可见多发片状出血

入院时体格检查:t38.2℃,p151次/分,气管插管,机械通气频率16次/分(spo2维持在99%),bp131/66mmhg。心率152次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;双肺未闻及啰音。腹部平软,肝脾肋下未及。神经系统检查:中度昏迷,双眼球内收位,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.5mm>右侧3.0mm,对光反射迟钝;眼底视乳头边界清;面纹对称;未见肢体自主活动,疼痛刺激左上肢可动,其余肢体无反应;四肢肌张力低,腱反射减弱,病理征未引出;颈部抵抗,kernig征阴性;其他神经系统检查不能配合。

图10-4 脑血管dsa(2006‐7‐28)左侧颈内动脉造影静脉期正侧位(a,b)显示左侧皮层浅静脉及右侧横窦、乙状窦充盈,上矢状窦、左侧横窦、乙状窦未显影。右侧乙状窦起始部造影正位(c)显示上矢状窦及左侧横窦未显影。经导管尿激酶和碎栓治疗后上矢状窦造影正位(d)显示上矢状窦、双侧横窦和乙状窦显影清晰

入院后诊断为静脉窦血栓形成。复查头颅ct扫描(图10-5):皮层血栓形成征象,δ征已较前不明显,血肿量较前增加。治疗措施包括:①抗凝治疗,首次静脉输注肝素钠4000u;之后持续静脉泵注400u/h,同时监测凝血四项,使aptt维持在120秒左右(表10-1);②加强脱水降颅压治疗,静脉输注20%甘露醇250ml,每4小时1次;静脉输注甘油果糖250ml,每12小时1次;③加强抗感染、维持水电解质平衡、冰毯降温(t38.0~38.3℃)、营养支持等治疗。入院数天后患者意识逐渐好转,呈嗜睡状态,有时自动睁眼,左上肢可自主活动,后自主呼吸恢复,停用机械通气,并加用华法林口服抗凝。第8天停用肝素钠持续泵入,继续口服华法林抗凝治疗(表10-2)。入院第10天复查头颅ct扫描(图10-6),显示血肿明显吸收,病情平稳,转入普通病房。

图10-5 头颅ct(2006‐7‐30)双侧额叶、顶叶、枕叶多发脑出血,左侧为著,较两天前出血量明显增多

图10-6 复查头颅ct(2006‐8‐8)左侧顶叶片状出血,较前已明显吸收

表10-1 肝素钠抗凝治疗与凝血指标监测

续表

表10-2 华法林抗凝治疗与凝血指标监测(停用肝素钠泵入后)

续表

二、病例特点与分析

(一)病例特点

1﹒患者青年女性,亚急性起病,进行性加重。

2﹒主要症状为头痛、呕吐,右侧肢体无力,反复癫痫发作,意识不清伴发热和呼吸困难,需机械通气辅助呼吸。

3﹒主要阳性体征为中度昏迷,颈部抵抗,双眼球内收位,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.5mm>右侧3.0mm,光反射迟钝。四肢自主活动减少,肌张力低,腱反射减弱,病理征未引出。

4﹒既往体健,偶有劳累后头痛史。病前3周间断腹泻史。

5﹒主要辅助检查包括头颅ct扫描和脑血管造影,前者显示双侧顶叶多发片状出血征象,脑组织水肿明显,使侧脑室受压;后者显示上矢状窦、左侧横窦血栓形成征象。

(二)病例分析

1﹒定位分析

患者反复癫痫发作,提示大脑皮质刺激性病损;意识障碍,提示广泛皮层或脑干网状上行激活系统受损;颈部抵抗,提示脑膜或颈神经根受损;双侧瞳孔不等大,对光反射均迟钝,提示双侧动眼神经受损;双眼球内收位,提示双侧外展神经受损;四肢自主活动减少,肌张力低,腱反射减弱,提示双侧皮质脊髓束受损。上述特征提示脑损伤弥散,大脑半球、脑干、脑膜均受累及。经头颅ct扫描证实脑病变广泛,并以大脑半球最为突出。

2﹒定性分析

患者青年女性,亚急性起病,早期以头痛、呕吐为主要表现,不伴有发热,故首先考虑颅内压增高。随后出现以大脑半球为主的广泛脑损伤表现,如肢体活动障碍、癫痫发作和意识障碍等,提示脑实质受累。颅内压增高伴广泛脑损伤的最常见疾病之一是脑静脉系统血栓形成,其唯一的确定诊断手段是影像学检查。当脑血管造影发现上矢状窦、左横窦、乙状窦未显影时,确认了临床诊断,并进行了介入治疗。在该病诊断和治疗过程中发现顶叶多发梗死和出血病灶,故需与原发性脑梗死和脑出血进行鉴别。患者亚急性起病,局限性神经功能缺损表现不突出,多发病灶靠近静脉窦而不是动脉系统供血区域,故提示梗死与出血由脑静脉病变引起而非动脉系统损伤。原发性脑梗死和脑出血,均为急性起病,局限性神经功能缺损表现突出,可伴有或不伴有颅内压增高表现,病灶范围符合动脉系统供血区分布,本例患者不符合上述特点,故可排除。

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